『高額療養費制度』ってなに?高い治療を受けても自己負担額はだいたい10万円くらい!
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1か月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分について請求をすれば、あとで健康保険から返金を受けられる制度のことです。

このような制度のことを『高額療養費制度』といいます。

制度のポイント

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『高額療養費制度』があれば、一般的な所得の人はどんなに高い治療(保険適用のもの)を受けても、ひと月の医療費の自己負担額はおよそ10万円ほどで済みます。

 

例えば、入院や手術、通院で100万円がかかり、3割負担で30万円支払ったとします。

一般的な所得の会社員であれば自己負担限度額は約9万円となり、約21万円が高額療養費として健康保険から払い戻されます。

 

制度の対象者と届け出先

対象者は『健康保険に加入している人』です。

また「健康保険に加入」しており、1か月の自己負担分の医療費が自己負担限度額を超えた場合に制度が適用されます。

 

届け出先は、会社員は『健康保険組合や協会けんぽ』、国民健康保険加入者は『市区町村』となります。

会社員の方は勤務先を通じて申請をお願いするとスムーズかと思われます。

 

高額療養費の自己負担限度額

自己負担限度額は、その人の所得に応じて変わってきます。
また年齢によっても自己負担限度額を決める計算式が変わっており、70歳以上だと『高齢者医療制度』というものの対象になります。
70歳未満の場合
所得区分 自己負担限度額 多数回該当※1
①区分ア(標準報酬月額83万円以上の方) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ(標準報酬月額26万円以下の方) 57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者) 35,400円 24,600円

 

70歳以上75歳未満の場合
被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
年収約1160万円~
標準報酬月額83万円以上の方
252,600円+(医療費-842,000)×1%
[多数回該当:140,100円]
年収約770万~約1160万円
標準報酬月額53~79万円の方
167,400円+(医療費-558,000)×1%
[多数回該当:93,000円]
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28~50万円の方
80,100円+(医療費-267,000)×1%
[多数回該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
18,000円
[年間上限:144,000円]
57,600円
[多数回該当:44,400円]
③低所得者
(住民税非課税)

(Ⅰ以外の方)
8,000円 24,600円

(年金収入のみの方の場合、 年金受給額 80 万円以下など、 総所得金額がゼロの方)
15,000円

 

自分の自己負担限度額を計算しようとすると少し面倒だと思います。

一般的な所得の会社員の方は、だいたい10万円くらいだと頭に入れておけば大丈夫です。

どんなに医療費がかかってもひと月約10万円の負担で済みます。そう考えると、医療保険は必要ないかもしれませんね。

 

世帯で合算も可能

1つの医療機関で1か月の自己負担限度額が21,000円以上になった分は、世帯で合算することが出来ます。

その合算した額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費の給付を受けることが出来ます。

 

以下、厚生労働省HPより引用↓↓↓

おひとり1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれお支払いいただいた自己負担額を1か月単位で合算することができます。
その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
※ ただし、69歳以下の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

 

その他重要なポイント

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この制度の内容としては、『だいたい10万円くらいの負担で済む』とだけ覚えておけば良いのですが、その他のポイントとして最後に以下のことを紹介しておきます。

 

  • 医療費の金額は、医療を受けた人ごと、医療機関ごとに計算されます。それぞれで合計が自己負担限度額を超えた場合に給付の対象となります。
  • 医療機関に関しては、外来と入院、医科と歯科は、それぞれ別で計算されます。
  • 1か月とはその月の1日から月末までのことを指します。入院で月をまたいだ場合、それぞれの月で医療費が計算され、自己負担限度額を超えていなければ対象となりません。
  • 事前に『限度額認定証』を提出しておけば、窓口での支払いは自己負担限度額までで済む。

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